| 質問 |
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| 治療希望種目* |
ホワイトニング
保険外義歯
保険外ブリッジ
インプラント
矯正
その他 |
現在歯の残っている状態
=上の前歯(糸切歯より前)の本数* |
本 |
現在歯の残っている状態
=上の歯(糸切歯より後ろ)の本数* |
本 |
現在歯の残っている状態
=下の前歯(糸切歯より前)の本数* |
本 |
現在歯の残っている状態
=下の歯(糸切歯より後ろ)の本数* |
本 |
| 治療希望箇所* |
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| 治療方法* |
必ず固定式で
できたら固定式で
かまわない |
| 歯の材質* |
色調の不変な色(天然歯様)
丈夫さ本意
かまわない
わからない |
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男
女 |
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する
しない
時々 |
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飲まない
多少 |
| 全身疾患（あてはまるもの全て） |
心臓病
高血圧
腎臓病
糖尿病
リウマチ
悪性腫瘍
肝臓病
婦人科疾患
脳血管障害
その他 |
その他ご質問コーナー
【例】
○○の予算ではどういう治療になるか？
他院の見積りでは○○だが、そちらではいくらくらいになるか？
など、何でもお答えいたします。 |
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